| Bagaimana pendapat Saudara tentang persyaratan pelayanan yang ditetapkan ? | - Tidak Jelas dan Sulit Dipenuhi - Kurang Jelas dan Sulit Dipenuhi - Jelas dan Mudah Dipenuhi - Sangat Jelas dan Mudah Dipenuhi |
| Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanannya ? | - Tidak Mudah - Kurang Mudah - Mudah - Sangat Mudah |
| Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan? | - Tidak Cepat - Kurang Cepat - Cepat - Sangat Cepat |
| Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan ? | - Sangat Mahal - Cukup Mahal - Murah - Gratis |
| Apakah produk pelayanan yang Saudara terima sesuai dengan standar pelayanan dan harapan Anda? | - Tidak Sesuai - Kurang Sesuai - Sesuai - Sangat Sesuai |
| Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi / kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan ? | - Tidak Kompeten - Kurang Kompeten - Kompeten - Sangat Kompeten |
| Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ? | - Tidak Sopan dan Ramah - Kurang Sopan dan Ramah - Sopan dan Ramah - Sangat Sopan dan Ramah |
| Bagaimana pendapat Saudara tentang kepastian biaya, apakah ada pungutan tambahan tidak resmi? | - Selalu - Sering - Kadang Kadang - Tidak Ada |
| Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan bagi pengguna layanan ? | - Tidak Ada - Ada , Tetapi Tidak Berfungsi - Berfungsi Kurang Maksimal - Dikelola Dengan Baik |
| Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan pra sarana pelayanannya ? | - Buruk - Cukup - Baik - Sangat Baik |